איך ניתן לאבחן את סיכויי התביעה מול הביטוח?

לפני שאתם ניגשים לתביעה של הביטוח הסיעודי – חשוב לאבחן את הסיכויים של התביעה בטרם תטרחו ותתאמצו סביבה. אז מה הם למעשה התנאים שיגדירו את המבוטח כסיעודי ויגרמו לכך שהוא יקבל את תגמול הביטוח הסיעודי?

 

מבחן ADL – מבחן הפעולות היומיומיות

ADL הינן למעשה פעולות היום יום. מבוטח שאינו מסוגל לשרת את עצמו, והוא עונה לכל הפחות ל-3 מתוך 6 הסעיפים שבמבחן ה-ADL מוגדר כסיעודי, והוא יהיה זכאי לתגמול הביטוח הסיעודי.

 

אז מה הן פעולות ה-ADL?

ADL כולל את הפעולות הבאות:

קימה ושכיבה – האם המבוטח זקוק לעזרה על מנת לקום ממצב של שכיבה לישיבה, או לסיוע בקימה מכיסא?

להתלבש ולהתפשט – האם המבוטח זקוק לסיוע בלבוש של מכנסיים או חולצה?

רחצה – האם הוא מסוגל להתרחץ בכוחות עצמו ללא סיוע בפעולת הרחצה?

אכילה ושתיה – האם המבוטח מסוגל לאכול את המזון שהוגש לו בצורה עצמאית?

שליטה על סוגרים – האם המבוטח שולט בפעולות המעיים ובשלפוחית השתן, או שמא הוא נזקק לשימוש קבוע בחיתולים או בכל סוג אחר של סופגן?

ניידות – האם המבוטח יכול ללכת או לנוע בעזרת כיסא גלגלים בכוחות עצמו ממקום למקום ללא סיוע של אדם אחר?

במידה והמבוטח נזקק לסיוע ב-3 מתוך 6 הסעיפים שלעיל – נראה כי מצבו הוא סיעודי על פי הגדרות הפוליסה, ומומלץ לפנות לעורך דין המתמחה בתביעות ביטוח סיעודי על מנת לקבל תמונה מלאה של מצבו ובחינת כדאיות ואופן תביעת הביטוח הכדאי והמתאים למצבו ולפוליסה שלו.

 

תשישות נפשית או פגיעה קוגניטיבית

מלבד 6 הפעולות שמנויות לעיל, מבוטח אשר סובל מפגיעה ביכולת ההבנה, הזיכרון והשיפוט נחשב כתשוש נפש, מה שמכניס אותו להגדרת מבוטח סיעודי.